Never Events & Médicaments à risque
Situations & Médicaments à risque
Never events : des événements lies aux médicaments ou aux organisations qui ne devraient plus jamais arriver
- La prévention d’évènements « qui ne devraient jamais arriver » liés à des médicaments et à des organisations, constitue un axe de travail prioritaire des établissements. Pour les aider, une liste de 12 événements qui ne devraient jamais arriver a été élaborée à partir de la démarche des « never events » du National Health Service en Grande–Bretagne, à laquelle l’AFSSAPS a participé (circulaire DGOS du 14 février 2012 – annexe III).
liste des 12 « Never Events »
- Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
- Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
- Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de préparation sont à risque
- Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
- Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
- Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
- Erreur d’administration des anticancéreux notamment en pédiatrie
- Erreur d’administration d’insuline
- Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie-réanimation au bloc opératoire
- Erreur d’administration de gaz à usage médical
- Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques)
- Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidoses de sérum physiologique, solution antiseptique), notamment à la maternité ou en pédiatrie
- L’OMéDIT Bretagne propose d’accompagner les établissements dans leur démarche, en mettant à disposition des documents et outils sur chaque thématique « Never Events ».
- 28 mars 2024