"Et si on mettait en scène nos erreurs ?"

L’analyse de scénario clinique est une méthode de gestion des risques a priori

  1. validée par la Haute Autorité de Santé (HAS) :
  2. basée sur l’analyse du déroulement d’un événement indésirable survenu ailleurs,
  3. destinée à évaluer le niveau de maîtrise d’un risque
    • par les professionnels de santé d’une structure
    • de façon collégiale et participative,
    • pour un thème donné,
    • sur un laps de temps court (1h maximum).
 

Mettre en œuvre cette méthode d’évaluation et d’amélioration des pratiques professionnelles nécessite une formation.

Pour mieux appréhender ce qu’est l’analyse de sénario, nous vous invitons à :

Cet outil se compose :

  • d’un fascicule (téléchargeable ici) qui présente la méthode d’analyse de sénario, les modalités d’organisation d’une séance de formation des professionnels de santé et propose une grille de receuil
  • de 10 films qui retracent 10 événements indésirables, survenus dans différents types de structures (MCO, SSR, SM, HAD, EHPAD) de la région Bretagne, ayant fait l’objet d’une analyse des causes approfondie en Comité de Retour d’Expérience (CREx).

Dans ces films, trois thématiques sont abordées :

  • La prise en charge médicamenteuse,
  • La prévention du risque infectieux,
  • La vérification de l’identité du patient.

Nous vous invitons à visionner chacun des films mis à votre disposition et à vous poser ces questions :

  • Quelle analyse faisons-nous de cette situation dans l’établissement témoin?
  • Est-ce que cela peut se produire dans notre service?
  • Que faire pour améliorer la sécurité des soins?
 

MEDICAMENTS – DISPOSITIFS MEDICAUX

Thèmes

Défaut de paramétrage d’un  protocole de  chimiothérapie dans le logiciel  informatique
RésuméAnalyse de scénario – Film 2 : Docteur mais pas médecin !
Dans cette séquence, à la suite de la décision de changement de traitement par le centre de référence, l’hôpital de jour de l’établissement reçoit par télécopie la prescription Herceptin (J1) + Gemzar (J1 et J8). Une copie est adressée à la pharmacie .

MCO

Thèmes

Erreur d’administration d’un médicament injectable prêt à l’emploi
RésuméAnalyse de scénario – Film 3 : Les solvants, c’est pas automatique !
Dans un secteur de 27 lits, un patient entré le matin dans l’établissement de soins de suite et réadaptation présente une charge en soins importante. Suite à la visite d’entrée, le médecin prescrit, entre autres, une injection en intraveineux d’un antibiotique à exécuter en fonction du résultat du laboratoire. La transmission est faite entre l’IDE du matin et celle de l’après-midi.  L’infirmière de l’après-midi est dérangée à de nombreuses reprises de la préparation de l’injectable …

MCO

Thèmes

Erreur de solvant lors de l’injection en intraveineux de l’antibiotique
RésuméAnalyse de scénario – Film 4 : Range ta chambre ! 
Lors de la campagne de vaccination antigrippe de résidents d’EHPAD, une IDE commande par téléphone 18 vaccins antigrippes. Elle récupère à la pharmacie auprès de la préparatrice sa commande préparée par le pharmacien. Elle débute les injections …

EHPAD

Thèmes

Double administration d’un anticoagulant
RésuméAnalyse de scénario – Film 5 : Deux pour le prix d’un 
Lors de la distribution des médicaments du soir, une IDE s’aperçoit que l’administration d’HBPM d’une patiente n’est pas tracée. elle interroge la patiente, qui un peu confuse ne sait lui répondre. Elle lui administre l’anticoagulant …

MCO

Thèmes

Erreur de préparation de la dose à administrer
d’un antibiotique
RésuméAnalyse de scénario – Film 6 : 1 Kg de plumes ou 1 Kg de plomb
Au mois d’août, une jeune fille de 13 ans est admise pour un séjour en soins de suite et réadaptation suite à une intervention d’arthrodèse avec une antibio-thérapie au long cours. Entre autres médicaments, sont prescrits Amoxicilline 500mg/5mL (900mg/prise) et la Rifampicine 100mg/5mL (13mL/prise). Chaque flacon de ces solutions buvables contient une cuillère-mesure (chacune étant graduée à 2.5mL et 5mL) … 

SSR

Thèmes

Surdosage d’un médicament anticancéreux
RésuméAnalyse de scénario – Film 8 : « Peux-tu me dépanner? »
Un protocole de chimiothérapie avec Vindésine (Eldisine) est precrit à un patient atteint d’une maladie hématologique. Au milieu de la cure une rupture de stock engendre un dépannage auprès d’un établissement voisin…

MCO

Thèmes

Erreur de programmation d’une pompe PCA
RésuméAnalyse de scénario – Film 9 : « Toujours somnolent Monsieur ? »
M Le Gall a été admis en Hospitalisation A Domicile, HAD, pour la prise en charge de sa douleur, liée à un cancer du poumon avec métastases osseuses.
Il a été traité par de l’oxycodone, administrée par une pompe PCA. Au cours d’un de ses passages au domicile, une infirmière libérale constate que le patient n’est plus douloureux, mais qu’il se plaint d’être très somnolent. Le traitement par oxycodone va être ré-évalué…

HAD

identitovigilance / PDA

Thèmes

Erreur d’identité entre deux patientes nées la même année et portant le même prénom (identitovigilance)
Résumé

Analyse de scénario – Film 1 : Je m’appelle Annick ….
Dans cette séquence, Madame Annick Le Roux, née le 04/04/1944 et venant d’un EHPAD, se présente à l’accueil de l’établissement pour hospitalisation ….

EPSM          EHPAD

Thèmes

Administration d’un traitement au mauvais patient (PDA/identitovigilance)
RésuméAnalyse de scénario – Film 7 : Faire et défaire…
Dans cet établissement, la pharmacie délivre nominativement les traitements à l’aide d’un automate pour les résidences de personnes agées. L’infirmière prépare les médicaments pour les résidents et délègue à un AMP (Aide médico-psychologique) l’aide à la prise des médicaments dans le cadre d’un repas thérapeutique…

EHPAD

HYGIENE – RISQUE INFECTIEUX

Thèmes

Absence de détection d’un patient porteur d’une Bactérie Hautement Résistante émergente à l’entrée  
RésuméAnalyse de scénario – Film 10 :  Passager clandestin
Une patiente polytraumatisée suite à un accident de la voie publique survenu au Brésil a été hospitalisée en France en court séjour. Elle va commencer son séjour au sein d’un établissement de rééducation spécialisé. Le jour de son entrée, au cours de la visite médicale, elle évoque le fait qu’elle est porteuse d’une bactérie multi résistante mais il n’y a aucune précision sur le germe dans le dossier du patient. Le médecin met en place des précautions complémentaires contact et prescrit un ECBU pour confirmer la présence du germe…

MCO

En complément, accéder librement