Anticancéreux et liste en sus

La tarification à l’activité (T2A) est une méthode de financement des établissements de santé issue du plan de rénovation hospitalière « Hôpital 2007 ». Les ressources des établissements de santé sont calculées selon l’activité produite ; le recueil des informations nécessaires (administratives et médicales) s’effectue au travers du programme médicalisé des systèmes d’information (PMSI).

Dans le cadre de la T2A des établissements de MCO, d’HAD et de dialyse, une liste dite en sus (LES) des prestations d’hospitalisation a été fixée par arrêté du 4 avril 2005. Elle regroupe les indications des médicaments et dispositifs médicaux pris en charge par l’Assurance Maladie en sus des prestations d’hospitalisation (hors GHS – Groupe Homogène de Séjours). 

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Depuis 2016, les conditions d’inscription sur cette liste sont fixées par décret (n° 2016-349 du 24 mars 2016), lesquelles ont été modifiées en 2021 (décret n° 2021-1614 du 09 décembre 2021) pour application au 1er janvier 2022.
La gestion de cette liste est dynamique pour concilier l’accès à l’innovation et la contrainte budgétaire. Le référentiel de ces molécules figure sur le site du Ministère du Travail, de la Santé et des Solidarités et fait l’objet d’une mise à jour mensuelle.

Ainsi, il existe 4 critères d’inscription d’une indication :

  • Le médicament doit être majoritairement utilisé à l’hôpital ;
  • Le médicament doit apporter un SMR (Service Médical Rendu) majeur ou important (bon rapport bénéfice risque et lutte contre une maladie grave ou fréquente) ;
  • Le médicament doit apporter une ASMR (Amélioration du Service Médical Rendu) par rapport à l’existant : majeure (I), importante (II), modérée (III) ou mineure (IV). Cette ASMR peut aussi être absente (V) si les comparateurs pertinents figurent déjà sur la LES.
  • Le coût du médicament dépasse 30% du montant du forfait de séjour.

Trois situations peuvent conduire à une radiation des produits sur cette liste :

  • Une réévaluation des SMR et ASMR ;
  • Une baisse du coût du produit ;
  • L’arrêt de commercialisation.

LISTE EN SUS EN ETABLISSEMENTS MCO, HAD ET DIALYSE

Le référentiel « liste en sus » regroupe l’ensemble des indications inscrites aux collectivités pour les produits dont au moins l’une des indications est inscrite en sus. En effet, il est possible que seules certaines indications d’AMM d’une spécialité figurent sur la LES.

Ce référentiel se présente sous la forme d’un tableau où un code indication formé de la lettre « I » et de six chiffres associe l’indication inscrite aux collectivités à une DCI, aux spécialités concernées ou non de même que les UCD (7 et 13).

Deux codes sont particuliers :

  • le code I999 999, utilisé pour les indications hors AMM avec justification bibliographique ;
  • le code I999 998, utilisé pour les indications faisant l’objet de recherches menées dans le cadre de l’article L. 1121-1 du code de la santé publique.

Une notice explicative précise les règles de codage à appliquer.

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Référentiel des indications des spécialités pharmaceutiques inscrites sur la LES MCO (version janvier 2024)

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Notice explicative relative au référentiel du Ministère pour le codage LES (version août 2021)

Les établissements doivent déclarer toute prescription de médicaments relevant de la LES et administrés à l’hôpital :

  • Transmission via le fichier FICHCOMPMED pour les établissements de santé publics et ESPIC (ex-DG)
  • Transmission via le fichier RSF-H (résumé standard de facturation) pour les établissements de santé privés (ex-OQN). 

Toutes les informations à jour sont consultables sur le site du Ministère du Travail, de la Santé et des Solidarités.

LISTE EN SUS EN ÉTABLISSEMENTS SMR (EX-SSR)

L’arrêté du 21 juin 2023 portant inscription sur la liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations d’hospitalisation mentionnée à l’article L. 162-23-6 du code de la sécurité sociale instaure la mise en place d’une LES médicaments spécifique aux établissement de Soins Médicaux et de Réadaptation (SMR, ex-SSR Soins de Suite et de Réadaptation).

Cette liste remplace la liste des molécules onéreuses/traitements coûteux en SSR. Les médicaments inscrits sur la LES MCO sont réputés inscrits sur la liste. La facturation de ces médicaments entre en vigueur à compter du 1er juillet 2023. Le code indication est formé de la lettre « S » et de 6 chiffres.

Les demandes d’inscription sur cette liste émanent des laboratoires ; seules les indications d’une spécialité pour lesquelles une demande a été déposée et pour lesquelles les critères d’inscription sont satisfaits (article R. 162-34-13 du CSP Décret n° 2022-597 du 21 avril 2022 relatif à la réforme du financement des activités de soins de suite et de réadaptation) pourront faire l’objet d’une inscription sur la LES SMR, à l’issue des négociations tarifaires menées par le CEPS.

Pour être inscrit sur cette liste, il faut que :

  • Le médicament ait un SMR (Service Médical Rendu) important pour au moins une de ses indications ;
  • Le coût de traitement journalier (CTJ) par journée de SSR > 30% du montant moyen de journée valorisé ;
  • Le médicament et ses génériques aient un CTJ supérieur au CTJ de référence ;
  • Le médicament biologique et ses biosimilaires aient un CTJ supérieur au CTJ de référence. 

Toutes les informations à jour sont consultables sur le site du Ministère du Travail, de la Santé et des Solidarités.

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Référentiel des indications des spécialités pharmaceutiques inscrites sur la LES SMR (version janvier 2024)

Traitements couteux en HAD

Afin de permettre aux établissements exerçant une activité d’HAD de bénéficier d’une aide financière à certains médicaments onéreux pour lesquels il n’existe pas de financement au titre de la LES ou de financement dérogatoire, la DGOS a arrêté une liste de médicaments en tenant compte de cinq critères :

  • Le médicament ne doit pas être en arrêt de commercialisation ;
  • Le médicament doit avoir un SMR (Service Médical Rendu) important pour au moins une de ses indications ;
  • Le coût de traitement journalier (CTJ) par journée de HAD > 30% du montant moyen de journée valorisé ;
  • Le médicament et ses génériques doivent avoir un CTJ supérieur au CTJ de référence ;
  • Le médicament biologique et ses biosimilaires doivent avoir un CTJ supérieur au CTJ de référence.

La liste est publiée sur le site de l’ATIH et fait l’objet d’une mise à jour annuelle au 1er janvier.

DISPOSITIFS DEROGATOIRES D’ACCES - MEDICAMENTS EN AAP, AAC ET CPC

Les tableaux référentiels des produits en accès précoce (AAP) et compassionnel (AAC et CPC) sont accessibles depuis le site du Ministère du Travail, de la Santé et des Solidarités.

faq

Afin d’accompagner les établissements face aux questions que ce codage peut susciter, l’OMéDIT Bretagne a élaboré un document d’aide au codage nommé Codage liste en sus – Médicaments anticancéreux : Foire aux questions (version juillet 2021), reprenant des exemples rencontrés en région. Pour tout complément d’information, vous pouvez nous contacter en cliquant ici.

  • 6 février 2024