Never Events & Médicaments à risque

• La prévention d’évènements « qui ne devraient jamais arriver » liés à des médicaments et à des organisations, constitue un axe de travail prioritaire des établissements. Pour les aider, une liste de 12 événements qui ne devraient jamais arriver a été élaborée à partir de la démarche des « never events » du National Health Service en Grande–Bretagne, à laquelle l’AFSSAPS a participé (circulaire DGOS du 14 février 2012 – annexe III).

liste des 12 « Never Events »

• Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
• Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
• Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de préparation sont à risque
• Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
• Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
• Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
• Erreur d’administration des anticancéreux notamment en pédiatrie
• Erreur d’administration d’insuline
• Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie-réanimation au bloc opératoire
• Erreur d’administration de gaz à usage médical
• Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques)
• Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidoses de sérum physiologique, solution antiseptique), notamment à la maternité ou en pédiatrie