Les évènements "qui ne devraient jamais arriver"

  • La prévention d'évènements "qui ne devraient jamais arriver" liés à des produits de santé est une priorité pour les établissements de soins (circulaire DGOS du 14 février 2012).
  • L'OMéDIT Bretagne propose d'accompagner les établissements dans cette démarche, en mettant à disposition des documents et outils sur chaque thématique "Never Events".

La liste des 12 "Never Events" (disponible sur le site de l'ANSM)

  1. Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants;New!
  2. Erreur lors de l'administration du chlorure de potassium injectable;
  3. Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de préparation sont à risque;
  4. Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse;
  5. Erreur d'administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale;;
  6. Erreur de rythme d'administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie);
  7. Erreur d'administration des anticancéreux notamment en pédiatrie;
  8. Erreur d'administration d'insuline;
  9. Erreur d'administration de spécialités utilisées en anesthésie-réanimation au bloc opératoire;
  10. Erreur d'administration de gaz à usage médical
  11. Erreur de programmation des dispositifs d'administration (pompes à perfusion, seringues électrique...)
  12. Erreur lors de l'administration ou l'utilisation de petits conditionnements unidoses en matières plastique (ex: unidoses de sérum physiologique, solution antiseptique...) notamment à la maternité ou en pédiatrie;

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Mis à jour le 22/12/2017