L'analyse de sénario clinique : "Et si on mettait en scène nos erreurs ?"

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L'analyse de scénario clinique est une méthode de gestion des risques a priori validée par la HAS. Cette méthode, basée sur l'analyse du déroulement d'un événement indésirable survenu ailleurs, vise à évaluer le niveau de maîtrise d'un risque par les professionnels de santé, de façon collégiale et participative, pour une thématique donné, sur un laps de temps court (1h maximum).

Mettre en œuvre cette méthode d'évaluation et d'amélioration des pratiques professionnelles nécessite une formation.

Pour mieux appréhender ce qu'est l'analyse de sénario, nous vous invitons à :

 

"Et si on mettait en scène nos erreurs?" est un outil qualité destiné aux professionnels de santé. Il permet d'évaluer le niveau de maîtrise d'un risque, survenu ailleurs et ayant fait l'objet d'une analyse des causes approfondie en Comité de Retour d'Expérience (CREx), c'est-à-dire d'identifier collectivement les points forts d'une organisation et de définir si besoin des pistes d'amélioration en lien avec une thématique de façon collégiale et participative sur un temps court et maîtrisé (1h maximum).

Cet outil se compose :

  • d'un fascicule (téléchargeable ici) qui présente la méthode d'analyse de sénario, les modalités d'organisation d'une séance de formation des professionnels de santé et propose une grille de receuil
  • de 10 films qui retracent 10 événements indésirables, survenus dans différents types de structures (MCO, SSR, SM, HAD, EHPAD) de la région Bretagne, ayant fait l'objet d'une analyse des causes approfondie en Comité de Retour d'Expérience (CREx).

 

Dans ces films, trois thématiques sont abordées :

  • La prise en charge médicamenteuse,
  • La prévention du risque infectieux
  • La vérification de l'identité du patient.

 

Nous vous invitons à visionner chacun des films mis à votre dispositon et à vous poser ces questions :

  • Quelle analyse faisons-nous de cette situation dans l'établissement témoin?
  • Est-ce que cela peut se produire dans notre service?
  • Que faire pour améliorer la sécurité des soins?

Analyse de scénario - Film 1 : Je m'appelle Annick ....
Dans cette séquence, Madame Annick Le Roux, née le 04/04/1944 et venant d'un EHPAD, se présente à l'accueil de l'établissement pour hospitalisation ....Pour lire la suite et découvrir le film, nous vous invitons à cliquer ici

 

Analyse de scénario - Film 2 : Docteur mais pas médecin !
Dans cette séquence, à la suite de la décision de changement de traitement par le centre de référence, l'hôpital de jour de l'établissement reçoit par télécopie la prescription Herceptin (J1) + Gemzar (J1 et J8). Une copie est adressée à la pharmacie ...  cliquer ici.

 

Analyse de scenario - Film 3 : Les solvants, c'est pas automatique !
Dans un secteur de 27 lits, un patient entré le matin dans l'établissement de soins de suite et réadaptation présente une charge en soins importante. Suite à la visite d'entrée, le médecin prescrit, entre autres, une injection en intraveineux d'un antibiotique à exécuter en fonction du résultat du laboratoire. La transmission est faite entre l'IDE du matin et celle de l'après-midi.  L'infirmière de l'après-midi est dérangée à de nombreuses reprises de la préparation de l'injectable ...  cliquer ici.

 

Analyse de scenario - Film 4 : Range ta chambre ! 
Lors de la campagne de vaccination antigrippe de résidents d'EHPAD, une IDE commande par téléphone 18 vaccins antigrippes. Elle récupère à la pharmacie auprès de la préparatrice sa commande préparée par le pharmacien. elle débute les injections ....  cliquer ici.

 

Analyse de scenario - Film 5 : Deux pour le prix d'un 
Lors de la distribution des médicaments du soir, une IDE s'aperçoit que l'administration d'HBPM d'une patiente n'est pas tracée. elle interroge la patiente, qui un peu confuse ne sait lui répondre. Elle lui administre l'anticoagulant ...  cliquer ici.


 

Analyse de scenario - Film 6 : 1 Kg de plumes ou 1 Kg de plomb
Au mois d'août, une jeune fille de 13 ans est admise pour un séjour en soins de suite et réadaptation suite à une intervention d'arthrodèse avec une antibio-thérapie au long cours. Entre autres médicaments, sont prescrits Amoxicilline 500mg/5mL (900mg/prise) et la Rifampicine 100mg/5mL (13mL/prise). Chaque flacon de ces solutions buvables contient une cuillère-mesure (chacune étant graduée à 2.5mL et 5mL) ... cliquer ici.



Analyse de scenario - Film 7 : Faire et défaire...
Dans cet établissement, la pharmacie délivre nominativement les traitements à l'aide d'un automate pour les résidences de personnes agées. L'infirmière prépare les médicaments pour les résidents et délègue à un AMP (Aide médico-psychologique) l'aide à la prise des médicaments dans le cadre d'un repas thérapeutique... cliquer ici.

 

Analyse de scenario - Film 8 : "Peux-tu me dépanner?"
Un protocole de chimiothérapie avec Vindésine (Eldisine) est precrit à un patient atteint d'une maladie hématologique. Au milieu de la cure une rupture de stock engendre un dépannage auprès d'un établissement voisin... cliquer ici.



Analyse de scenario - Film 9 : "Toujours somnolent Monsieur ?"
M Le Gall a été admis en Hospitalisation A Domicile, HAD, pour la prise en charge de sa douleur, liée à un cancer du poumon avec métastases osseuses.
Il a été traité par de l'oxycodone, administrée par une pompe PCA. Au cours d'un de ses passages au domicile, une infirmière libérale constate que le patient n'est plus douloureux, mais qu'il se plaint d'être très somnolent. Le traitement par oxycodone va être ré-évalué...  cliquer ici.
 

Analyse de scenario - Film 10 :  Passager clandestin
Une patiente polytraumatisée suite à un accident de la voie publique survenu au Brésil a été hospitalisée en France en court séjour. Elle va commencer son séjour au sein d'un établissement de rééducation spécialisé. Le jour de son entrée, au cours de la visite médicale, elle évoque le fait qu'elle est porteuse d'une bactérie multi résistante mais il n'y a aucune précision sur le germe dans le dossier du patient. Le médecin met en place des précautions complémentaires contact et prescrit un ECBU pour confirmer la présence du germe..cliquer ici.

En complément, retrouvez les 10 films de l'OMéDIT Normandie sur les erreurs liées aux produits de santé : ici

  1.   Film 1 : volet HAD - Sécurité de la prise en charge médicamenteuse
  2.   Film 2 : volet Chirurgie - Sécurité de la prise en charge médicamenteuse
  3.   Film 3 : volet SSR - Sécurité de la prise en charge médicamenteuse
  4.   Film 4 : volet Urgences - Sécurité de la prise en charge médicamenteuse
  5.   Film 4bis : volet Urgences - Sans erreur !
  6.   Film N°5: EHPAD Médoc - Et si on mettait en scène nos erreurs
  7.   Film N°6 : Erreur d'administration d'un gaz à usage médical : Trouvez les erreurs !
  8.   Film n°6bis : Erreur d'administration d'un gaz à usage médical - Version corrigée !
  9.   Film n°7 : volet Pédiatrie - Sécurité de la prise en charge médiamenteuse
  10.    Film n°8 : volet EHPAD - C'EHPAD toujours une infection urinaire "Version avec erreurs"
  11.    Film n°8 bis : volet EHPAD - C'EHPAD toujours une infection urinaire "Version corrigée"
  12.    Film n°9 : volet secteur du handicap - Trouvez les erreurs : Cap ou pas Cap?
  13.    Film n°10 : volet secteur du handicap - Une MASSE d'erreur ?

Pour toute information sur les outils produits par l'OMéDIT Bretagnen'hésitez pas à contacter :

  • Céline BREGARDIS                                    
  • Responsable Qualité et Risques
  • CMRRF de Kerpape
  • 02.97.82.62.51
  • cbregardis@kerpape.mutualite56.fr

 

 

 

   

Dernière modification le 29/09/2017